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Maxxie.
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Sessione mattutina
Testimonianza del Dr Alon Steinberg, Cardiologo
Esame diretto di Walgren
Steinberg è un cardiologo certificato dalla commissione medica da 13 anni. Non è un esperto in anestesia, cura del sonno, farmacologia e dipendenze.
Steinberg ha esaminato il curriculum di CM. CM non era certificato dalla commissione medica il 25 giugno 2009. Steinberg dice la certificazione si ottiene con un test approfondito di 2 giorni e il 90% dei cardiologi che lo fanno, lo passano.
Steinberg è un revisore esperto per la California Medical Board, passa in rassegna le azioni di altri medici per assicurare che lo standard di cura sia stato rispettato. 3 livelli sono possibili: nessuna deviazione, deviazione semplice e deviazione estrema. La deviazione estrema è anche definita grave negligenza.
Steinberg ha condotto un esame di questo caso. Aveva condotto 8 esami precedenti. In 4 casi non ha trovato nessuna deviazione, in 4 casi ha trovato una deviazione semplice dagli standard di cura. Questa è la prima volta che ha visto una deviazione estrema dagli standard di cura.
I cardiologi usano la sedazione per molte procedure e a volte usano il Propofol. I cardiologi sono esperto in sedazione lieve o moderata. Nella sedazione cosciente il paziente è in grado di parlare e rispondere al tatto. La sedazione profonda è quando i pazienti sono solo sensibili al dolore o agli stimoli ripetuti. L'anestesia generale è quando i pazienti non sentono alcun dolore. I cardiologi non sono addestrati alla sedazione profonda. Quando la sedazione profonda è necessaria, chiamano l'anestesista ed è l'unico caso in cui usano il Propofol.
Per una sedazione lieve o moderata usano le benzodiazepine. Per la sedazione profonda sono tenuti a somministrare il Propofol con un anestesista.
Steinberg ha esaminato questo caso. Ha concentrato il suo esame sulla base di un colloquio di CM con la polizia. Steinberg ha voluto giudicare CM sulle sue stesse parole.
Steinberg ha trovato 6 deviazioni estreme diverse dagli standard di cura.
1 - Il Propofol non è indicato dalle procedure mediche. Steinberg dice che il Propofol è per l'anestetesia. Steinberg dice non c'era consenso informato scritto. Il paziente deve essere informato dei rischi e dei benefici del trattamento. Steinberg non ha mai sentito parlare del Propofol per l'insonnia. Steinbers dice che l'uso del propofol per l'insonnia è colpa grave e una deviazione estrema.
2 - Il Propofol è stato somministrato in un ambiente domestico, senza adeguate attrezzature e senza personale adeguato.
Walgren chiede quali siano le attrezzature necessarie. Steinberg dice che serve innanzitutto un pulsossimetro con un allarme, ma quello di Murray non aveva un allarme. Steinberg dice che avrebbe dovuto fare un controllo visivo a MJ non-stop, ogni secondo. Steinberg dice che doveva avere uno sfigmomanometro, per controllare la pressione arteriosa almeno ogni 5 minuti. Murray aveva un bracciale manuale e non lo ho usato. Un'altra cosa che serve è un monitor ECG per monitorare il ritmo cardiaco. Un'altra cosa che serve è l'ossigeno con una cannula nasale o maschera. C'è bisogno di aspirare nel caso in cui il paziente rigurgiti e bisogna farlo prima che vada nei polmoni del paziente. Un'altra attrezzatura necessaria è un respiratore. Murray lo aveva, ma non lo ha usato, ha fatto la respirazione bocca a bocca in bocca. È inoltre necessario avere la possibilità di chiedere aiuto. Una tavola spinale è necessaria nel caso in cui serva la CPR. Serve anche una batteria di ricambio delle apparecchiature in caso di black out. Altre apparecchiature necessarie sono le attrezzature necessarie per le vie aeree, come il tubo endotracheale. Il tubo endotracheale necessita di personale formato per posizionarlo. Inoltre serve un defibrillatore.
Sono anche necessari un sacco di farmaci speciali: il fluamzenil, il Narcan, la lidocaina, i beta-bloccanti, l'atropina, la dopamina, l'adrenalina, il prednisone, il destrosio.
Steinberg dice che quando si fà la sedazione è necessario anche un assistente addestrato nel BLS (Basic Life Support) e nell'ACLS (Advanced Cardiac Life Support), .
3 - Preparazione inadeguata per un'emergenza. È necessario avere i farmaci pronti, le attrezzature pronte e una persona pronta ad aiutarti. Bisogna essere pronti a usare questi farmaci e le attrezzature in caso di emergenza.
4 - Cura impropria durante l'arresto. La respirazione di MJ si è fermata e CM non ha seguito il protocollo corretto. Steinberg spiega l'arresto cardiaco, che si ha quando il cuore smette di battere. Non c'è pressione sanguigna e il paziente collassa. In questo caso si chiama il 911, si usa un defibrillatore e si pratica la CPR su una superficie dura.
Nel caso di Michael Jackson, è stato un arresto respiratorio. MJ ha smesso di respirare e l'ossigeno è sceso. Poi il cuore ha iniziato a battere più forte, cercando di distribuire un pò di ossigeno nel corpo. Secondo la dichiarazione di CM è qui che trova MJ. Se non fai niente, il cuore si indebolisce a causa della mancanza di ossigeno, e le contrazioni si fermano, ma c'è ancora un'attività elettrica. Questo è il PEA (attività elettrica senza polso). Dopo il PEA, c'è l'asistolia.
Steinberg dice che CM avrebbe dovuto chiamare subito il 911 poi cercare di rianimare MJ, avrebbe dovuto usare il respiratore e dargli il Flumazenil. Steinberg dice che è inammissibile che CM abbia fatto le compressioni toraciche. Questo era un arresto respiratorio, non un arresto cardiaco e c'era pressione sanguigna e delle pulsazioni. CM NON avrebbe dovuto fare la CPR.
La CPR di Murray era di scarsa qualità perché MJ era su un letto. Deve essere fatta su una superficie dura, come il pavimento, e doveva farla con 2 mani. Steinberg dice che sarebbe stato molto facile mettere MJ sul pavimento.
5 - Non ha chiesto aiuto. CM avrebbe dovuto chiamare il 911 immediatamente. CM avrebbe dovuto sapere che non aveva dei farmaci e dei macchinari e doveva chiedere aiuto. Ma CM invece ha chiamato Amir, cosa che ha causato un ritardo significativo. I soccorsi erano a soli 4 minuti di distanza. Se CM li avesse chiamati avrebbe potuto avere aiuto prima.
Per ogni minuto di ritardo nel chiamare il personale di emergenza, ci sono sempre meno possibilità che il paziente sopravviva e sussiste il rischio di danni permanenti al cervello. Walgren: "Ogni minuto è importante".
Steinberg pensava anche che fosse strano chiamare un assistente invece di chiamare il 911. CM, da medico, avrebbe dovuto capire di aver bisogno di aiuto e chiamato il 911.
6 - Mancato mantenimento di adeguata documentazione medica. Le cartelle cliniche sono importanti per diverse ragioni. Le compagnie di assicurazione le vogliono (ricordo che negli USA la sanità funziona in modo diverso dalla nostra, bisogna avere un'assicurazione che all'occorrenza paga le spese delle cure ospedaliere, ndt). La seconda ragione è il contenzioso. La ragione più importante è per una migliore assistenza sanitaria per il paziente. CM non ha documentato una sola cosa. Non ha chiesto quando era stata l'ultima volta che MJ aveva mangiato, non aveva nessuna documentazione dei segni vitali, non aveva un esame fisico. Non c'era il consenso informato. Non ha scritto quale medicazione dava e qual era la reazione. CM era confuso e non in grado di spiegare la storia di MJ o quello che gli aveva dato al medico del pronto soccorso o ai paramedici. Walgren chiede se poteva essere disonesto piuttosto che confuso.
Steinberg ha concluso che queste deviazioni estreme hanno direttamente contribuito alla morte di MJ. Senza queste deviazioni, MJ sarebbe ancora vivo.
Walgren chiede, sulla base della dichiarazione di CM, se dando le benzodiazepine e solo 25 mg di propofol il rischio di depressione respiratoria è prevedibile. Steinberg risposnde di sì.
Walgren assume che tutto sia avvenuto come descritto da CM e che MJ, lasciato da CM, è stato in grado di prendere le pillole Lorazepam o il Propofol. Steinberg dice che tutte le cose che ha detto sono ancora valide. Steinberg dice che non si lascia mai il paziente e si deve sempre monitorare il paziente. Se MJ si è auto-somministrato i farmaci, vuol dire che Murray era andato via, e questo non sarebbe dovuto accadere. Steinberg paragona lasciare solo un paziente sotto l'effetto del Propofol a lasciare un bambino che dorme da solo sul bancone della cucina. Steinberg dice che il bambino potrebbe svegliarsi e cadere.
Steinberg menziona anche che i farmaci non avrebbero dovuto essere alla portata di MJ. Steimberg spiega come negli ospedali ogni farmaco sia sotto chiave e dice che avere i farmaci allo scoperto è un rischio prevedibile che il paziente se li possa autosomministrare e prendere il farmaco sbagliato.
Pausa di metà mattina.
Controinterrogatorio di Flanagan
Steinberg al momento non è addestrato nell'uso del Propofol. Quando Steinberg era a NY aveva le prerogative per usare il Propofol. Nel suo lavoro attuale non ha queste prerogative e non l'ha utilizzato da 7 anni. Quando era a New York si sentiva sicuro nell'utilizzo del Propofol, perché è addestrato nella protezione delle vie respiratorie.
Flanagan chiede se c'è una differenza di attrezzature necessarie per la sedazione moderata e profonda. Steinberg risponde di no, sono le stesse.
Flanagan chiede se Steinberg pensava che la dichiarazione CM ai poliziotti era approfondita e completa. Steinberg dice di aver pensato che era completa.
Flanagan chiede come Steinberg sappia che CM non aveva il consenso informato. Steinberg dice perché non c'era. Flanagan chiede se il consenso informato può essere orale. Steinberg dice che deve essere scritto. "Se non è scritto non è stato fatto". Steinberg dice che non ha mai sentito di un consenso orale. Flanagan chiede se qualsiasi documento scritto abbia qualcosa a che fare con la morte di MJ. Steinberg dice che se MJ fosse stato informato sui rischi e benefici, non avrebbe acconsentito a questo.
Steinberg dice che non può sapere se MJ era stato informato, ma presuppone che lui non era stato informato che un potente farmaco pericoloso sarebbe stato utilizzato su di lui senza un adeguato monitoraggio. Steinberg presume che MJ non sarebbe stato d'accordo.
Flanagan chiede se Steinberg sa nulla della propensione di MJ nei confronti dei farmaci e cita il Demerol e Klein. Flanagan chiede se MJ fosse stato un tossicodipendente, sarebbe stato d'accordo? Steinberg dice che se fosse stato un tossicodipendente, non glielo avrebbe dato, in primo luogo.
Altri medici che utilizzano il Propofol possono essere i dentisti, i gastroenterologi, i pneumologi, i medici del pronto soccorso. Ma le loro associazioni li consigliano su come usarlo e sono addestrati. Le loro associazioni elencano le stesse apparecchiature di monitoraggio che Steinberg ha menzionato. Steinberg dice che non c'è differenza di attrezzature necessarie per la sedazione cosciente.
Flanagan chiede che cosa ha ucciso MJ? Steinberg dice un arresto respiratorio, perché aveva ancora un battito, il che significa che c'era frequenza cardiaca e pressione sanguigna. CM ha detto che c'era pressione sanguigna e delle pulsazioni, è diventato PEA in seguito.
Steinberg afferma che secondo CM ha trovato MJ intorno a mezzogiorno e i paramedici sono arrivati alle 12:26. C'è stato un ritardo nel chiamare il 911 di almeno 12 minuti. Flanagan dice che CM ha fatto un sacco di stime sul tempo e potrebbe essere tutto preciso.
Flanagan chiede cosa farebbero 2 mg di Lorazepam ad un paziente. Steinberg dice di non essere un esperto, lo ha dato come sedativo per via orale prima, ma non l'ha mai usato per via endovenosa. Steinberg dice che lo dà un'ora prima della procedura, per via orale. Flanagan fa ulteriori domande sul Lorazepam, midazolam. Obiezioni. Accolte. E' al di là della sua area di competenza.
Flanagan porta l'argomento sul Propofol e dice che MJ e CM avevano discusso sul Propofol le ultime 3 notti e CM ha detto a MJ che non era un bene per lui e lui stava cercando di allontanarlo dal propofol.
Steinberg afferma che CM ha detto di aver dato 25mg inizialmente e poi di aver avviato la flebo. Flanagan nega che ci fosse una flebo. Steinberg ha capito che dopo la dose iniziale di 25 mg c'era una flebo in base alla sua deposizione alla polizia. Steinberg cita molti esempi nella deposizione dove CM fa riferimento alla flebo e dice che ha senso perché 25mg non avrebbero mantenuto MJ addormentato.
Flanagan insiste non c'era la flebo il 25, Steinberg insiste che c'era una flebo, entrambi fanno esempi sulla deposizione alla polizia. Sono d'accordo non è chiaro, ma Steinberg dice che non ha senso. E' logico che CM gli abbia fatto una flebo. MJ logicamente si sarebbe svegliato, e non c'era ragione per CM di cambiare i suoi metodi.
Flanagan dice che 25 mg non è una dose massiccia e poteva far dormire MJ da 4 a 7 minuti. Steinberg è d'accordo. Così Flanagan chiede se MJ dormiva ancora poteva essere per altri motivi, per esempio che era stanco. Steinberg dice che si sarebbe preoccupato che MJ fosse ancora addormentato se non era sotto flebo. Il protocollo dice che dopo il Propofol si dovrebbe controllare il paziente. Steinberg dice che solo guardare MJ non ti dice se è in lieve sedazione o in sedazione profonda. Steinberg dice che i pazienti devono essere costantemente controllati per la loro reazione agli stimoli. Steinberg dice che CM avrebbe dovuto svegliare MJ. Steinberg dice che il fatto che MJ era ancora addormentato dopo 10 minuti, se non c'era la flebo, è molto allarmante. Per Steinberg potrebbe significare che qualcosa stava andando storto.
Flanagan cita uno studio che Propofol è stato utilizzato con successo in nell'insonnia refrattaria cronica primaria a Taiwan. Steinberg afferma che l'articolo risale al 2010, nel 2009, quando CM ha somministrato il propofol, non c'era alcuna conoscenza medica che il Propofol può essere dato per dormire. CM ha agito contro la deontologia dando il Propofol senza alcuna conoscenza medica. L'articolo cita il Propofol dato per 2 ore a notte per 5 notti, non 8 ore a notte per 2 mesi consecutivi. L'articolo dice che questo test ha avuto successo, ma non è ancora usato come farmaco per il sonno perché è ancora in fase sperimentale, non ci sono dati sufficienti su questo. Deve essere essere ampiamente studiato e testato. CM è il primo medico di cui abbia sentito che ha usato il propofol per l'insonnia (trovate la sintesi dello studio qui )
Flanagan chiede come Steinberg sappia che CM non ha utilizzato il respiratore, Steinberg dice perché CM ha detto che ha fatto la respirazione bocca a bocca. Flanagan chiede come Steinberg sappia che CM non ha utilizzato il bracciale per la pressione sanguigna, Steinberg dice perché non era su MJ. Steinberg dice che il pulsossimetro non era collegato a MJ.
Steinberg dice che non sa cosa sia successo tra le 11 e le 12 o per quanto tempo CM ha guardato MJ o quando CM sia andato al bagno. Flanagan gli chiede se ha un'idea circa il momento effettivo della morte. Steinberg dice che MJ è stato dichiarato morto alle ore 2:26, ma probabilmente era clinicamente morto da qualche tempo.
Steinberg dice che MJ era salvabile quando CM lo ha trovato, in base alla sua deposizione. Steinberg dice che CM ha detto di aver lasciato MJper 2 minuti. Utilizzando il respiratore, risvegliandolo e invertendo gli effetti dei farmaci e chiamando il 911, MJ era salvabile.
Flanagan cerca di far supporre a Steinberg che CM fosse andato via per più di 2 minuti. Steinberg non è a suo agio facendo queste supposizioni, avendo basato la sua relazione sulle dichiarazioni di CM. Flanagan cita le telefonate; Steinberg non vuole esprimersi in merito. Steinberg dice che il fatto che CM ha detto che era al telefono gli suggerisce che CM non avrebbe dovuto essere al telefono e se MJ avessere ricevuto solo 25mg si sarebbe svegliato. Steinberg dice che gli suggerisce che MJ aveva una flebo.
Flanagan vuole che lui ipotizzi che CM sia stato via più di 2 minuti, se MJ era salvabile. Steinberg dice che era salvabile, perché secondo la dichiarazione di CM MJ aveva un battito, la pressione arteriosa e il cuore batteva ancora e con l'attrezzatura adeguata avrebbe potuto essere salvato. Dice che avrebbe potuto dare a MJ l'ossigeno. Steinberg dice che MJ non era PEA quando CM è tornato perché aveva un battito. Flanagan chiede come fa a sapere che MJ aveva un battito, Steinberg dice perché l'ha detto CM. Flanagan chiede se poteva essere PEA. Steinberg dice che nella PEA non c'è alcun impulso.
Flanagan chiede cosa avrebbe dovuto fare CM. Steinberg dice che doveva aver chiamato il 911 e ci sarebbero voluti 2 secondi. Steinberg dice che il protocollo prevede che i medici hanno a disposizione 2 minuti per determinare la situazione. Flanagan chiede se CM è andato giù a chiedere aiuto alle 12:05 - 5 minuti dopo - se sarebbe una violazione dello standard di cura. Steinberg dice che non aveva la giusta attrezzatura quindi avrebbe dovuto immediatamente chiamare il 911.
(colloquio fra giudice e avvocati)
Flanagan cerca di parlare di Kai Chase. Steinberg dice che CM non ha chiesto a Kai di chiamare il 911. Flanagan chiede cosa succederebbe se CM avesse chiesto aiuto in 5 minuti, ma non in 2 minuti. Steinberg dice che è sempre una deviazione dallo standard di cura.
Flanagan chiede se ha parlato con CM per riesaminare il caso. Steinberg dice di no e lui non l'ha chiesto. Steinberg ha utilizzato la sua deposizione di due ore.
Flanagan chiede cosa avrebbe dovuto fare CM in 2 minuti. Steinberg dice chiamare il 911, inclinare la testa per liberare le vie aeree, farlo respirare col respiratore e dargli il Flumazenil. Steinberg dice che avrebbe chiamato il 911 prima. Steinberg dice che CM doveva incrementare la respirazione di MJ.
Flanagan chiede se CM commette un errore nel chiedere a qualcuno di chiamare il 911, Steinberg che non aveva nessuno intorno e doveva chiamare il 911. Steinberg dice che nel tempo necessario per chiamare la sicurezza poteva aver chiamato il 911. Aveva un telefono cellulare. Steinberg dice che ci avrebbe messo 2 secondi per dire "Sono un dottore, c'è un arresto, venite subito al 100 di Carolwood" e poi CM poteva mettere il 911 in viva voce e continuare a fare quello che stava facendo.
Flanagan chiede se è consapevole che i paramedici hanno detto che MJ era freddo al tatto. Sì, ma CM ha detto che era caldo. Steinberg ha detto che si diventa freddi in 26 minuti quando non c'è pressione sanguigna.
Flanagan chiede se Steinberg non ha alcun dubbio che se il 911 fosse stato chiamato immediatamente MJ sarebbe ancora vivo. Steinberg dice che non ha alcun dubbio, avrebbero potuto salvarlo. CM ha detto che ha perso il battito dopo aver chiamato Amir alle 12,12. Quindi, se i paramedici fossero stati lì alle 12,05 o 12,10, questo avrebbe potuto salvarlo.
Flanagan dice che CM era in una situazione di emergenza e che poteva essersi sbagliato nella sua stima. Steinberg dice che c'è una chiara evidenza che c'è stato un ritardo nel chiamare il 911 quando CM ha sceso le scale e ha chiamato Amir piuttosto che chiamare il 911.
Flanagan chiede se in base a questi fatti Steinberg pensa che CM sia responsabile della morte di MJ. Steinberg dice di sì.
Flanagan chiede se CM avrebbe dovuto mettere sul pavimento MJ, nonostante l'ago per la flebo inserito. Steinberg dice che avrebbe dovuto fermare la flebo di Propofol prima e poi stare attento con l'ingresso della flebo mettendo MJ sul pavimento.
Flanagan chiede se invece dell'aspirazione andrebbe bene girare il paziente sul fianco e pulire la bocca con un dito. Steinberg dice che l'aspirazione è necessaria.
Flanagan chiede se un medico avesse solo un paziente, avrebbe ancora bisogno di documentare tutto quello che fa? Steinberg dice di sì, perché ovviamente CM non ricordava quello che gli aveva dato quando ha parlato con l'UCLA o con il personale paramedico.
Flanagan dice che non avere i dati non ha ucciso MJ. Steinberg dice che non avrebbe causato la sua morte, ma è ancora una deviazione dagli standar di cura.
Pausa pranzo
Sessione pomeridiana
Riesame del procuratore Walgren del Dr Alon Steinberg
Steinberg afferma che Murray non ha agito come un ACLS certificato.
Steinberg afferma che ha usato propfol a New York, ma in ambito ospedaliero.
Steinberg afferma che gastroenterologi, dentisti e medici del pronto soccorso che fanno uso di propofol ricevono una formazione adeguata, con personale qualificato e apparecchiature di monitoraggio appropriati.
Steinberg afferma che lo studio sul propofol pubblicato nel 2010 era uno studio sperimentale. Ai pazienti è stato dato il propofol in un ospedale, con le attrezzature del caso, l'esperimento è stato approvato dal loro comitato etico. Steinberg afferma che il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti. Steinberg afferma che occorrono 8 ore di digiuno prima che venga dato il propofol, e che il propofol è stato somministrato da un anestesista. Steinberg afferma che i pazienti sono stati costantemente monitorati e collegati a pulsossimetri. Steinberg afferma che il propofol è stato somministrato da una pompa per infusione, non è stata utilizzata una flebo. Steinberg afferma che nessun'altra benzodiazepina è stata utilizzata. Steinberg afferma che gli autori di questo articolo dichiarano espressamente che lo studio è stato un esperimento, e che è non stabilisce uno standard di cura. Steinberg afferma che ciò che Murray stava facendo era essenzialmente un esperimento.
Steinberg afferma che se deve supporre che Murray gli ha dato solo 25 mg di propofol, che non c'era flebo, avrebbe tratto le stesse conclusioni. C'è stata una deviazione dagli standard di cura , dall'ambiente non controllato, senza attrezzature adeguate, alla risposta inadeguata, le cartelle cliniche inappropriate, c'era una possibilità prevedibile che ci sarebbe stata una depressione respiratoria (arresto respiratorio).
Steinberg afferma che Murray ha giocato un ruolo diretto e causale nella morte di MJ.
Riesame di Flanagan
Steinberg afferma che lo studio del sonno ha dimostrato che il propofol ha aiutato l'insonnia.
Steinberg afferma che nella sua analisi per la commissione medica della California dichiara che Murray ha deviato dagli standard di cura per MJ.
Steinberg afferma che la mancanza di una batteria di ricambio non ha portato alla causa della morte di MJ, ma che 5 su 6 deviazioni hanno portato alla morte di MJ.
Steinberg afferma che ha letto il colloquio di Murray con la polizia di Los Angeles che ha dato a MJ il propofol per 40-50 giorni senza incidenti. Flanagan chiede se Steinberg ha fatto alcune ipotesi, Steinberg afferma di no. Steinberg afferma che non sono ipotesi che Murray ha dato il propofol, che Murray non aveva l'attrezzatura adeguata, che ha tardato nel chiamare il 911, che ha sbagliato la cura durante l'arresto, dice che tutte queste cose sono fatti.
Riesame di Walgren
Steinberg afferma che anche in base alla teoria della difesa che MJ si è auto-iniettato il propofol e quindi accidentalmente si è suicidato, secondo le parole dello stesso Conrad Murray quest'ultimo sarebbe ancora un fattore causale per la morte di MJ.
Testimonianza del dottor Nader Kamangar (NK)
Esame di Walgren
NK afferma che è un pneumologo/medico del sonno/medico di terapia intensiva presso l'UCLA. NK afferma che un medico certificato in quattro aree: medicina interna, pneumologia, terapia intensiva e medicina del sonno.
NK afferma che è revisore medico per la commissione medica della California e che ha valutato la cura di Murray a MJ per la commissione. NK afferma che il propofol è usato nelle unità di terapia intensiva su base giornaliera. NK afferma di essere addestrato nell'uso del propofol. NK dichiara che il propofol è usato per il posizionamento di tubi endotracheali, e per le persone sotto macchine per la respiratozione. NK afferma che il propofol è il farmaco più comunemente usato per questo.
NK afferma che ha trovato deviazioni multiple degli standard di cura in relazione alle cure di Conrad Murray a MJ:
1 - Il Propofol è stato dato in un contesto inaccettabile: usare questo agente di sedazione profonda in un ambiente casalingo è inconcepibile e una violazione enorme degli standard di cura.
2 - Certificazione ACLS: la persona che somministra il propofol deve essere addestrata in ACLS e nella gestione delle vie aeree. C'era il rischio di ipoventilazione (diminuzione del tasso di respirazione), apnea e ostruzione delle vie aeree.
3 - Assistenza: Murray aveva bisogno di una seconda persona (un infermiere) per monitorare e prestare attenzione completa e assoluta a MJ, soprattutto se Murray stava per lasciare la stanza, questo va da sé. Abbandonare il proprio paziente viola il giuramento di Ippocrate.
4 – Preparazione della procedura: è imperativo essere preparati per circostanze impreviste. Le cose possono cambiare molto rapidamente. Un paziente può sembrare stia bene, e il minuto dopo c'è un problema. Murray doveva avere un catetere di aspirazione, in quanto i pazienti possono rigurgitare nelle vie respiratorie e bloccare le vie aeree, questo può causare la morte. Un carrello per le emergenze (farmaci a portata di mano: adrenalina, efedrina, farmaci per correggere il battito cardiaco, ecc ..), pulsossimetro, defibrillatore, pompa di infusione automatica (dosaggio preciso del propofol) anche con le persone intubate.
NK afferma che tutti questi fattori rappresentano un'estrema deviazione dagli standard di cura e sono l'equivalente di colpa grave.
NK afferma che non ha mai visto qualcuno dare il propofol in casa in queste situazioni, e non si sarebbe aspettato di vedere questo.
5 - Grafici / documentazione medica: o la storia medica, le reazioni a un farmaco. Per esempio una pressione sanguigna può apparire normale, ma può non essere normale per un particolare paziente, e il cambiamento della pressione arteriosa potrebbe essere l'indicazione di un problema.
6 - MJ è stato lasciato solo, cosa non accettabile, soprattutto perché Murray non aveva il giusto equipaggiamento.
7 - Uso di benzodiazepine: con il lorazepam e il midazolam il propofol può avere maggiori effetti: depressione respiratoria più significativa, riduzione del flusso cardiaco (spesso una conseguenza della depressione respiratoria), diminuzione della pressione sanguigna, e un arresto cardiaco può verificarsi direttamente o a causa dei bassi livelli di ossigeno.
8 - Disidratazione: la circolazione del sangue non è buona quando si è disidratati, causa bassa pressione sanguigna. Anche le benzodiazepine e il propofol abbassano la pressione sanguigna. Murray non avrebbe dovuto utilizzare benzodiazepine o propofol se il paziente era disidratato.
9 – Mancata chiamata al 911: il 911 avrebbe dovuto essere chiamato immediatamente.
10 – CPR impropria: Murray ha dichiarato c'era un battito, quindi il cuore batteva, quindi il problema era respiratorio non cardiaco. Murray avrebbe dovuto gestire le vie aeree mettendo un respiratore sulla bocca di MJ. La CPR eseguita da Murray era inefficace; non era su una superficie dura, ed è stata fatta con una mano.
NK afferma che assumendo che Murray abbia trovato MJ a mezzogiorno, e chiamato Amir alle 12:12, il significato dei 12 minuti è la mancanza di flusso di sangue agli organi vitali, soprattutto al cervello. NK afferma che alcuni individui sono più suscettibili di altri a una mancanza di ossigeno. NK afferma che in genere ci vogliono 3 o 4 minuti prima che le cellule cerebrali comincino a morire. NK afferma che il tempo è davvero importante. NK afferma che a causa del fatto che il 911 è stato chiamato alle 12.20, con il passaggio di 20 minuti, si raggiunge un punto in cui diventa irreversibile.
NK afferma che Murray ha ingannato i paramedici e il personale di pronto soccorso perché non ha fornito le informazioni precise, e questa è una deviazione degli standard di cura.
NK afferma che Murray non ha adeguatamente valutato l'insonnia. NK afferma che l'insonnia può avere molte cause, quindi è importante avere una storia dettagliata. NK afferma che Murray doveva escludere problemi secondari (problemi psicologici, abuso di sostanze, le condizioni di fondo, ansia cronica, depressione, ecc ..)
NK afferma che l'insonnia è definita dalla mancanza di un sonno ristoratore per 4 settimane o più. NK afferma che una volta che tutti i problemi secondari sono esclusi, viene considerata l'insonnia primaria.
NK afferma che, al fine di diagnosticare / trattare l'insonnia una storia dettagliata del sonno è necessaria: quando vanno a letto, quando si addormentano, quando si svegliano, ecc., controllare l'apnea del sonno. In alcuni casi è necessario uno studio del sonno.
NK afferma che una storia dettagliata farmaceutica era necessaria, sia dei medicinali prescritti che di quelli da banco (ad esempio le pillole per l'emicrania contengono caffeina, che può causare insonnia), evntuali droghe illecite.
NK afferma che un esame dettagliato fisico era necessario, alcune condizioni di base possono causare insonnia, per esempio asma, insufficienza cardiaca congestizia, diabete, problemi alla vescica, ingrossamento della prostata, tiroide, ecc.
NK dichiara che l'esame del sangue era necessario per escludere determinate malattie: diabete , problemi ai reni, sindrome delle gambe senza riposo, ecc.
NK afferma che un buon esame diagnostico del sangue avrebbe rivelato l'uso di sostanze stupefacenti, se il medico chiede al paziente. NK afferma che se il paziente non sta dando le informazioni, un medico può semplicemente rifiutarsi di trattare il paziente.
NK afferma che quando tutto quello menzionato è stato fatto, allora il medico può curare la condizione di base che causa l'insonnia.
NK afferma che in questo caso, Murray non aveva una storia dettagliata. Inoltre, Murray non ha controllato quale fosse il problema principale per l'insonnia di MJ prima di trattarlo.
NK afferma che Murray ha detto di aver visto che altri medici stavano trattando MJ, ha detto di aver visto dei segni di iniezione. NK afferma che se Murray non riusciva ad ottenere queste informazioni da MJ, avrebbe dovuto rifiutare le cure, rifiutarsi di dare ulteriori farmaci. Murray non lo ha fatto, e questo era contrario alla deontologia.
NK afferma che Murray ha bypassato la valutazione dell'insonnia, ha bypassato la storia dettagliata, e questa è una deviazione dagli standard di cura.
NK afferma che era ovvio ci fossero probabilmente cause secondarie nell'insonnia di MJ (abuso di sostanze o ansia o depressione) e che tali cause di fondo avrebbero dovuto essere trattate.
NK spiega le tecniche di igiene del sonno che possono aiutare in caso di insonnia (con una camera da letto solo per dormire, niente tv e niente luci, tra le altre cose).
NK spiega la restrizione del sonno, che il medico dovrebbe dire al paziente di andare a letto più tardi, e limitare il tempo passato a letto.
NK afferma che le tecniche di rilassamento possono essere usate per trattare l'insonnia.
NK afferma che tutte queste di solito possono funzionare meglio per trattare l'insonnia di un approccio farmacologico, ma che anche l'approccio farmacologico può essere utilizzato .
NK afferma che Murray non ha utilizzato uno degli approcci descritti su MJ, che Murray è andato diretto all'approccio farmacologico.
NK spiega l'approccio farmaceutico: 3 farmaci che non siano benzodiazepine devono essere utilizzati prima, perché non creano dipendenze. NK afferma che un farmaco più recente è la melatonina qualcosa che crea meno dipendenza.
NK cita quattro diverse benzodiazepine che trattano l'insonnia. NK afferma che anche le altre sono utilizzati, ma il loro obiettivo principale è quello di trattare le condizioni di base (ansia). Sono utilizzati in forma di pillole.
- Midazolam: non è appropriato per uso a lungo termine per l'insonnia primaria
- Valium: non è appropriato per uso a lungo termine per l'insonnia primaria
- Lorazepam: può essere utilizzato per breve termine, sotto forma di pillole. Crea dipendenza dopo 3 o 4 settimane. Usato per trattare le condizioni di fondo, non l'insomnia primaria.
NK afferma che l'uso di lorazepam e midazolam per trattare l'insonnia era una deviazione estrema degli standard di cura, specialmente nella forma iniettabile.
NK afferma che è inconcepibile usare il propofol per gestire l'insonnia, indipendentemente dall'ambiente. NK afferma che è "al di là di ogni comprensione, inconcepibile e sconvolgente". NK afferma che va al di là dell'allontanamento dagli standard di cura, soprattutto quando alla base le cause dell' insonnia non sono state trattate.
NK afferma che anche se MJ avesse preso da solo il lorazepam e il propofol, Murray è stato il fattore causale nella morte di MJ, soprattutto se MJ aveva problemi di abuso di sostanze. NK afferma che il lorazepam e il propofol non avrebbero dovuto essere prontamente disponibili per MJ.
NK afferma che esiste il rischio di complicazioni respiratorie, soprattutto se MJ era disidratato, e che qualsiasi medico competente avrebbe dovuto essere a conoscenza del rischio.
Per le traduzioni grazie a 4everMJJ del MJFanSquare
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FASE FINALE 11° UDIENZA - 12 OTTOBRE 2011 |
