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Morphine•.
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Sessione mattutina
Testimonianza del Dr Kamangar (NK) (continua)
Esame della difesa Avvocato Flanagan
CM ha trattato MJ con il Propofol per 2 mesi senza problemi. Tre giorni prima della morte di MJ, CM ha cercato di cambiare il trattamento. NK dice di aver letto la dichiarazione di CM alla polizia.
Flanagan chiede se ha esperienza di qualche paziente che aveva contrastato le sue raccomandazioni. NK dice che li avrebbe mandati da un altro specialista se non era nella sua area di competenza, come (per) gli aspetti psicologici. NK dice che avrebbe riconosciuto i suoi limiti.
NK dice che i pazienti hanno il diritto di rifiutare la terapia fino a quando non viene fatto il consenso informato.
Flanagan chiede cosa succederebbe se un paziente fosse completamente contrario e volesse farlo in un certo modo, cosa avrebbe fatto. NK dice che avrebbe rifiutato il trattamento per cercare di capire il problema e perché il paziente non lo vuole e poteva indirizzare il paziente ad un altro specialista.
Flanagan chiede se CM ha avuto queste conversazioni con MJ. NK non lo sa perché non c'erano le cartelle cliniche.
NK dice che se un paziente richiede una terapia inadeguata, è necessario andare alla radice del problema. Si dovrebbe cercare di capire perché rifiuta una terapia appropriata e si cerca di ottenere una cura adatta per quel paziente. Egli avrebbe fatto in modo che avesse ricevuto la cura giusta e dice che non avrebbe dato al paziente una cura che pensava inappropriata.
Flanagan dice che CM ha dato il propofol per 2 mesi e MJ non ha avuto problemi. NK dice che non può rispondere perché non conosce lo stato d'animo di MJ e la sua situazione.
NK dice che nella valutazione del grado di scostamento dallo standard di cura, il risultato finale non conta. Lui non ha considerato la morte di MJ. Flanagan dice che un medico può esercitare male la professione medica, ma il risultato potrebbe non essere tragico. NK dice che non va bene. Anche se un trattamento non provoca la morte, è sempre una grave negligenza.
Flanagan NK chiede se può dire quello che è successo il 25 giugno. NK dice che MJ stava ricevendo una terapia molto inappropriata in un ambito domestico, con cocktail di farmaci inadeguati, con attrezzature inadeguate, in un paziente disidratato, il ritardo nel chiamare il 911. NK dice che fu un disastro che ha provocato la morte di MJ.
Flanagan chiede cosa è stato il cocktail inadeguato: valium + mizadolam+ lorazepam + 25 mg di propofol. Flanagan chiede se questo cocktail può aver causato la morte di MJ.
NK dice "assolutamente", in particolare la combinazione di propofol e lorazepam, in un paziente disidratato, i cui i livelli degli organi vitali erano sconosciuti (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ecc). NK la chiama "tempesta perfetta", che ha ucciso MJ.
Flanagan dice che NK non sa se Murray avesse queste informazioni o no. NK dice che CM non ha registrato nulla, non aveva nessun registro, non c'era alcun modo di stabilire le tendenze e cambiamenti. Flanagan dice che non avere i documenti non significa che CM non conoscesse quelle (informazioni) fondamentali . NK dice che non avere una documentazione significa che CM non ha aveva le informazioni. NK dice che non ci si può prendere cura di un paziente solo con la memoria. NK dice che è la ricetta per un disastro.
NK fornisce un esempio di come stare con un singolo paziente per lunghe ore. NK dice che si prendono appunti. NK dice che bisogna fare frequentemente riferimento alle tabelle per avere un quadro migliore. E indispensabile avere i grafici, dice che senza di loro non si possono vedere le tendenze e le differenze.
Flanagan chiede a NK se pensa che non ci sia nessun modo che CM ricordi quello che stava facendo. NK dice che la conservazione dei registri è la precauzione standard soprattutto quando si da un farmaco potente come il propofol.
Flanagan dice che non aver tenuto una tabella, per esempio non aver annotato 2 mg di Lorazepam, non ha ucciso MJ. NK dice che sta parlando di appunti vitali, non si tratta solo di scrivere dei farmaci. NK dice che è stata la combinazione di molti fattori che hanno ucciso MJ e che l’errore del grafico è stato un fattore che ha contribuito. NK dice che non tenere i grafici è stata una “cattiva medicina”.
NK dice che la morte di MJ è stata direttamente causata dal Propofol + Lorazepam. NK dice il Lorazepam ha aumentato gli effetti collaterali del Propofol. NK dice che può essere una combinazione letale in un paziente che non è monitorato.
Flanagan pone domande sulle quantità dei farmaci, NK dice di voler postporle ad un farmacologo.
Flanagan chiede a NK se ha riesaminato le cartelle di Arnold Klein e ha visto che ha dato a MJ 6500 mg di Demerol (antidolorifico) con Midazolam (sedativo) per oltre 3 mesi. Flanagan chiede se MJ aveva un problema con il Demerol. NK dice che non può rispondere a questa domanda.
Flanagan chiede se 200mg di Demerol sia una dose cospicua. NK dice che è una dose significativa e che lui evita di usare il Demerol perché rende più iperattivi, eccitabili e crea più stimoli. Flanagan chiede se il Demerol può causare insonnia. NK dice che è corretto.
Flanagan chiede se MJ aveva problemi di insonnia. NK dice che aveva chiaramente l’insonnia. Flanagan chiede se NK ha determinato quale tipo di insonnia avesse. NK dice che i medici non hanno fatto alcun tentativo per stabilire questo. NK dice che ci sono stati degli indizi sui motivi dell’insonnia di MJ, come l'ansia da prestazione e i problemi con alcuni farmaci (Demerol).
Flanagan chiede se MJ avesse l’insonnia refrattaria. NK dice che non può dirlo.
Flanagan chiede se ha letto le cartelle di CM dal 2006 al 2009 su MJ. NK dice che CM ha dato a MJ farmaci per dormire così come sapeva che erano stati prescritti farmaci per dormire da altri medici. Flanagan dice che più medici prescrissero farmaci per dormire.
Flanagan chiede a NK se ha mai avuto un paziente che non fosse stato sincero sulla sua storia medica. NK dice che cerca di ottenere le informazioni dal paziente e da altri medici e ospedali. Flanagan dice che i pazienti devono firmare una liberatoria, non si può ottenere la documentazione medica. NK dice che è vero. NK dice che se non si possono ottenere informazioni dal paziente, queste si dovrebbero chiedere alle persone che vivono con il paziente e utilizzare i registri del diario del sonno. NK dice che senza aver ottenuto queste informazioni non si può dare l’Ambien (è il sonnifero Zolpidem ndt) ad un paziente. NK dice che se un medico dà l’Ambien senza un’analisi diagnostica dettagliata, non commette una grave deviazione. NK, dice che il medico tuttavia ha la necessità di stabilire l’origine e raccogliere le informazioni.
Flanagan parla di una visita medica e gli chiede se un ingrossamento della prostata può causare l’insonnia. NK dice che i problemi di minzione possono tenere un paziente sveglio. Flanagan chiede se avrebbe controllato le braccia per i segni di ago. NK sarebbe una parte di un esame fisico. Flanagan chiede se può determinare se una persona sta prendendo il Demerol per via intramuscolare. NK dice che si può essere in grado di vederlo in alcuni individui e in altri no.
NK dice che CM avrebbe potuto capire se MJ prendeva il Demerol dal comportamento di MJ, come disturbi del linguaggio e da persone che hanno testimoniato il cambiamento del comportamento, come le guardie del corpo. NK dice che CM avrebbe potuto parlare con la sua sicurezza, con l’assistente e che avrebbe potuto affrontare il paziente.
Flanagan chiede se ci sono studi sul Propofol come trattamento per l'insonnia. NK dice che sono solo sperimentali ed che non è in nessun caso una cura standard. Si rivede lo studio di Taiwan. Risale al novembre del 2010. I pazienti erano stati ampiamente valutati, il consenso informato era stato ottenuto, ed erano a digiuno da 8 ore. Lo studio è stato fatto in un ambiente altamente monitorato, ricevendo il propofol attraverso una pompa IV. 64 pazienti hanno ricevuto il propofol, si sono addormentati meglio e hanno avuto meno interruzioni del sonno. I pazienti non ha avuto complicazioni perché erano estremamente controllati. E’ un esperimento molto preliminare con buoni risultati. Non ha una applicabilità clinica e il medico che ha condotto lo studio ha dichiarato che non c’ era necessità di ulteriori studi.
Flanagan chiede perché è incomprensibile utilizzare il propofol per l'insonnia. NK dice che era uno studio, in un ambiente altamente monitorato. NK dice che è incomprensibile e inaccettabile dare il Propofol, in particolare senza nessun monitoraggio e in ambiente domiciliare.
Flanagan chiede se 25 mg di propofol è una dose molto bassa. NK dice di sì. Flanagan afferma che non ci si aspetterebbero problemi con una piccola dose. NK dice che dipende dal paziente, come se il paziente è disidratato (bassa pressione sanguigna), se aveva altri farmaci (come il lorazepam), ecc, ci può essere un problema che può portare ad una depressione respiratoria.
Flanagan pone domande sul Lorazepam. NK dice che non è approvato dalla FDA (Food and Drug Administration - Agenza per gli Alimenti ed i Medicinali - Ente Governativo che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentare e farmaceutici ndt) per l'insonnia primaria, soprattutto per via flebo . Il Lorazepam può essere utilizzato in forma orale se l'insonnia è causata da ansia, per un periodo di tempo molto breve di 3 o 4 settimane. NK dice che la forma orale è appropriata per un breve periodo di tempo in quanto crea dipendenza e per via flebo è inappropriata perché è necessario il monitoraggio. Anche con il monitoraggio, non è approvata dalla FDA per curare l'insonnia.
Flanagan chiede se Lorazepam era appropriato con l'ansia causata da “This is it”. NK dice che ci doveva essere un aiuto psicologico o psichiatrico e dice che non l'avrebbe usata in questo caso e avrebbe cercato di curare il problema alla base.
Pausa di metà mattina
NK afferma che l’Ativan/Lorazepam per brevi periodi di tempo, può essere usato per l'insonnia secondaria associata ad ansia, anche se non è approvato dalla FDA. NK sottolinea che entrambi i farmaci dovrebbero essere utilizzati solo per l'insonnia secondaria, non per l’insonnia primaria.
NK afferma che Murray aveva indicato un sacchetto di soluzione salina infusa, ma siccome non c'erano rilevamenti nella documentazione medica, non c'è modo di sapere quanto soluzione salina veniva infusa in MJ.
NK afferma che MJ aveva urinato, sulla base dell’interrogatorio di Murray con la polizia di Los Angeles.
NK afferma che 25 mg di propofol dovrebbe sedare qualcuno per 6-10 minuti senza altri farmaci, senza effetti residui. NK afferma che si dovrebbe aspettare che la persona abbia una consapevolezza crescente e che la persona si svegli dopo 6-10 minuti. NK afferma che non ci si aspetta che un paziente dorma dopo quel periodo di tempo, anche se fosse stato molto stanco. NK afferma che è obbligo del medico stabilire che se il paziente dorme ancora (se possibile) di risvegliarlo, e di determinare se reagisce agli stimoli.
NK afferma che anche se un medico ha una mancanza di valutazione per utilizzare il propofol come Murray ha fatto su MJ, spetta al medico di monitorare continuamente il paziente.
NK afferma che visivamente con il monitoraggio, non vi è alcun modo per determinare se il paziente è naturalmente addormentato o sia ancora sedato. NK afferma che il propofol può essere utilizzato per la sedazione cosciente in un ambiente altamente monitorato.
NK afferma che nella sua relazione iniziale, ha dichiarato che MJ aveva massicce dosi di propofol. NK afferma che egli crede che a MJ è stata somministrata un flebo di propofol a goccia non regolamentata, dopo la prima iniezione di propofol.
NK crede che la sequenza più probabile sia che MJ ha avuto un arresto respiratorio, causando poi l'arresto cardiaco.
NK afferma che Murray avrebbe dovuto chiamare prima il 911 , soprattutto in considerazione della mancanza di strumenti che Murray aveva a disposizione, che avrebbe dovuto verificare se respirava, determinare il polso, aprire le vie respiratore, e inclinare la mascella indietro per verificare se ci fosse un’ostruzione. NK afferma di aver preso atto che non c'erano telefoni fissi per lavorare a Carolwood. NK afferma che egli è consapevole che la chiamata al 911 ha preso 2:43min, e che i paramedici sono arrivati in meno di 6 minuti.
NK afferma anche che se MJ si fosse medicato con una dose eccessiva di Lorazepam e spinto un bolo di propofol, Murray è ancora responsabile della morte di MJ.
Controinterrogatorio di Walgren
NK afferma che avrebbe dovuto chiamare immediatamente il 911, è un obbligo morale/professionale, ma è fondamentalmente puro buon senso.
NK dice che Walgren gli ha fornito le cartelle cliniche del Dr. Klein. NK afferma che Murray ha dichiarato più volte nel suo interrogatorio con la polizia che egli era consapevole che MJ stava vedendo il dottor Klein.
NK afferma che lo studio sul propofol fatto in Cina, è stato fatto in un ospedale, altamente monitorato usando una flebo a goccia molto precisa, è stato utilizzato come un esperimento e avrebbe bisogno di un fare un altro studio per affermare positivamente che il propofol potrebbe essere utilizzato per l'insonnia.
NK afferma che uno dei principi fondamentali della relazione medico/paziente è mettere al primo posto il paziente. NK afferma che questo significa sapere quando dire di no al paziente, e che se, MJ ha chiesto di assumere il propofol, il medico professionista ha l'obbligo etico e morale di dire di no.
NK afferma che lui prende la decisione finale per quanto riguarda la cura appropriata del paziente, non il paziente.
NK afferma che Murray nell’interrogatorio segnala la sua incapacità di dare informazioni precise sulla saturazione di ossigeno, anche se Murray ha indicato che la saturazione di ossigeno era più alta di 90 e poi ha affermato che la saturazione era 90.
NK afferma che un medico può avere grave negligenza e sopravvivere, tuttavia nel caso di Michael Jackson, Murray è stato gravemente negligente in più casi più e questo è ciò che ha causato la morte di MJ.
Riesame della difesa Avvocato Flanagan
NK afferma che Murray ha detto che ha immediatamente eseguito la CPR, ma NK dice che avrebbe dovuto chiamare il 911. NK afferma di aver preso atto che Murray disse di essere andato parzialmente giù per le scale, ma che nessuno poteva fare lo stesso lavoro di un paramedico, che si sarebbe dovuto fare prima.
NK afferma che sebbene Murray dice che chiese alla chef (Kay Chase) di chiamare la sicurezza e lei non lo fece, NK non è sicuro che sia consapevole di questo episodio.
Contro interrogatorio di Walgren
NK afferma ancora una volta che Murray avrebbe dovuto chiamare immediatamente il 911.
Riesame di Flanagan
NK afferma che se ci fosse stato qualcuno nel corridoio, e fosse stato nella stanza con una persona che avrebbe potuto gridare nel corridoio, ma alla fine la responsabilità era la sua , come medico, di chiamare il 911.
Testimone Dr. Steven Shafer esperto anestesista
Interrogatorio del procuratore Walgren
SS afferma che lui è un professore di anestesiologia presso la Columbia University, e Professore supplente alla Stanford e UCSF (University of California San Francisco ndt). SS lavora presso la Columbia dal 2007, a Stanford dal 1987, è di ruolo dal 2000. SS afferma che insegna un corso di farmacocinetica alla UCSF.
La Farmacocinetica tratta di modelli matematici che si occupano delle concentrazioni del farmaco nel corpo per determinare gli effetti del farmaco nell'organismo, aiuta a determinare i dosaggi dei medicinali e ciò che è efficace e cosa non lo è.
SS afferma che la farmacocinetica è una disciplina che sta crescendo, e che determina le etichette per ogni medicinale delle aziende farmaceutiche, per il centro del FDA, e per i servizi medici, su come utilizzare i medicinali in modo sicuro e ridurre la (loro) tossicità.
SS afferma che le tre università dove ha ricoperto le cattedre, si sono classificate tra le migliori scuole mediche negli Stati Uniti.
SS afferma che egli è redattore capo della rivista "Anestesiologia e Analgesia", che pubblica manoscritti (studi) di questioni connesse alla anestesiologia. Tra i 70 membri del consiglio che dipendono da Shafer, SS dice che c'è il dottor Paul White testimone per la difesa. SS afferma che il tasso di accettazione delle riviste sugli studi è circa del 21%, quindi circa 4 su 5 presentati sono respinti. SS afferma che data la sua posizione di capo redattore della rivista, ha esposto casi insoliti che non avrebbe mai pensato di poter leggere.
SS afferma che nel 1987 la FDA aveva problemi nel determinare i livelli di giusto dosaggio del Midazolam, pertanto, la FDA era molto attento ai dosaggi e alle istruzioni per l'infusione del propofol. SS dice che ha fatto le analisi sulle velocità di infusione e avviato il tasso del propofol per l' etichetta della "AstraZeneca" (AstraZeneca è un’azienda biofarmaceutica ndt)
SS afferma che in particolare, ha analizzato la riduzione del dosaggio nei pazienti anziani, e che quasi tutte le etichette di dosaggio sono stato fatte da SS nel 1991.
SS afferma che i farmaci vengono commercializzati con un nome chimico, in questo caso il propofol. SS afferma che il nome per la vendita al dettaglio è Diprivan, e che differisce leggermente dal propofol, perché c'è una soluzione grassa (emulsione) aggiunta al propofol.
SS afferma che una sedazione elevata comporta una assistenza con una anestesia monitorata, un paziente si aspetta questo trattamento , con una dose controllata, e con il monitoraggio. SS afferma che la "titolazione" significa l'aumentare o il diminuire la dose in base a ciascun paziente.
SS afferma che per farmacia si intendono i medicinali, per cinetica si intendono i movimenti, così per farmacocinetica si intendono i medicinali nei loro movimenti. SS spiega che quando vengono dati i medicinali , i farmaci passano attraverso diversi processi o cambiamenti , prima quando entrano nel paziente come sostanza diventa più diluita. Secondo quando entrano nella circolazione sanguigna estendendosi in tutto il corpo, si distribuisce nel cervello, e il farmaco si sposterà verso il fegato dove viene metabolizzato. SS afferma che il fegato "mangiucchia" il farmaco, che i pezzi possono andare al sangue, attraverso la bile, e poi verso l'intestino. SS afferma che possono andare ai reni ed i reni quindi rimuovono il sangue dal corpo.
SS afferma che egli è un esperto di farmacocinetica, specifico per il propofol. SS dice che ha sviluppato il modulo del software che alla fine ha determinato il dosaggio del propofol sulle etichette per tutte i flaconi di propofol.
La Corte finisce presto a causa di un problema di programmazione. Venerdì 14 Ottobre quindi non c'è nessuna udienza. Le testimonianze riprenderanno Lunedi 17 ottobre.
Per le traduzioni grazie a 4everMJJ del MJFanSquare
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FASE FINALE 12° UDIENZA - 13 OTTOBRE 2011 |
